Como apoiamos uma healthtech a recuperar receita com modernização

Resumo executivo

Uma empresa americana de healthtech especializada em revenue cycle management (RCM), que ajuda clínicas a recuperar receita perdida, enfrentava dois desafios. O primeiro era a quantidade de procedimentos cobrados abaixo do valor correto, mesmo com regras automatizadas já em uso. Além disso, um segundo desafio era um relatório semanal que exigia três horas de trabalho manual todos os domingos à noite, com alto risco de erro humano numa etapa crítica: a fusão manual de planilhas para auditoria de pagamentos.

Diante disso, com o Fast-Track Application Modernization da Programmers, essa healthtech passou por ciclos de modernização de 90 dias. Como resultado, novas regras de negócio detectaram cobranças incorretas com mais precisão. Ao mesmo tempo, a geração e distribuição do relatório semanal foi automatizada de ponta a ponta. Assim, o resultado foi mais precisão nos dados entregues às clínicas de oncologia e um ganho real de tempo para a equipe de análise.

Contexto: healthtech americano

Clínicas oncológicas nos Estados Unidos lidam com um emaranhado de planos de saúde, regras da Medicare e políticas de seguradoras privadas. Por isso, cada procedimento cobrado incorretamente representa receita.

Foi esse problema que deu origem ao cliente da Programmers. Uma clínica oncológica desenvolveu, internamente, capacidades de tecnologia para revisar cobranças e identificar valores pagos a menor pela Medicare e por seguradoras privadas. Com o tempo, os resultados internos foram bons o suficiente para virar um negócio próprio, voltado à otimização de RCM para outras práticas oncológicas em todo o país.

Nesse contexto, a Programmers atua como parceira de tecnologia dessa empresa há anos, aplicando o Fast-Track Application Modernization em ciclos de 90 dias para fortalecer sistemas legados sem a necessidade de reconstruções completas.

Desafio

O cliente já usava aplicações automatizadas para detectar cobranças abaixo do valor devido. Essas aplicações seguiam regras predefinidas para decidir se um procedimento havia sido cobrado corretamente.

No entanto, o problema era a cobertura dessas regras. Elas não davam conta de todo o espectro de procedimentos e planos de saúde possíveis. Por consequência, isso obrigava analistas a revisar transações manualmente para encontrar cobranças incorretas, um processo lento e sujeito a erro humano.

Em alguns casos, nem o sistema nem o analista conseguiam resolver a complexidade da cobrança. Em outros, o sistema classificava como “cobrado a menor” um procedimento que, na verdade, estava correto.

Além disso, havia o problema do relatório semanal, construído no Tableau e complementado com planilhas de Excel. Cruzar e mesclar esses arquivos manualmente tomava três horas todo domingo à noite e aumentava o risco de erro em uma etapa crítica, a auditoria dos pagamentos solicitados pelas práticas oncológicas.

Solução

A Programmers estruturou o trabalho em ciclos de modernização de 90 dias, priorizando as áreas de maior impacto para o negócio do cliente.

Nas regras de detecção de cobrança incorreta, cada ciclo incorporou os casos mais frequentes identificados pela equipe, ampliando a cobertura do sistema. Em vez de descartar a base já construída pelo cliente, a Programmers reforçou essa base de forma incremental, reduzindo a necessidade de revisão manual e liberando os analistas para tarefas de maior valor.

Já no relatório semanal, o time automatizou a ingestão de dados, a geração do relatório e a distribuição para cada prática oncológica. Dessa forma, essa mudança eliminou a etapa de mesclar arquivos manualmente. Além disso, um motor de regras foi implementado para calcular automaticamente se e em quanto um procedimento havia sido cobrado a menor, o que também reduziu o tempo de auditoria da equipe.

Vale destacar que esse processo faz parte do Fast-Track Application Modernization, serviço da Programmers que pode incluir migração para nuvem, integração de sistemas, melhorias de UI/UX e automação de processos, sempre a partir das necessidades específicas de cada cliente.

Resultados

Mais do que uma entrega pontual, guiamos o cliente ao longo de toda a jornada de modernização, mantendo a dívida técnica sob controle e construindo uma base pronta para escalar. Assim, os resultados alcançados foram:

• Relatórios semanais: de 3 horas manuais → totalmente automáticos;
• Carga de revisão manual reduzida, com analistas realocados para tarefas de maior valor;
• Motor de regras mais preciso, menos falsos positivos;
• Menor risco de erro humano em dados financeiros sensíveis;
• Auditorias mais rápidas e confiáveis;
• Maior satisfação dos clientes e melhor reputação de marca;
• Dívida técnica sob controle desde o início;
• Plataforma escalável, pronta para novas funcionalidades e integrações.

Conclusão

Nossa expertise em healthtech vem de anos como parceira de organizações de saúde nos EUA, de plataformas de experiência do paciente a RCM e equipamentos médicos. Por isso, entendemos os riscos regulatórios, operacionais e humanos por trás de cada solução.

Cada organização tem seus próprios pontos de atrito em sistemas legados. Aqui, o ganho estava em automação e regras de negócio mais completas. Em outros casos, pode estar em código mais limpo, cloud ou UX.

O Fast-Track Application Modernization começa com uma conversa sobre os objetivos da liderança. A partir daí, identificamos as barreiras e removemos obstáculos a cada 90 dias, com resultados mensuráveis.

Se sistemas legados estão travando seu crescimento, vamos conversar. Juntos, desenhamos um plano de modernização com valor a cada 90 dias.

FAQ

O que é o Fast-Track Application Modernization da Programmers? É um serviço de modernização de sistemas legados organizado em ciclos de 90 dias, que pode incluir migração para nuvem, integração de sistemas, automação de processos e melhorias de UI/UX, sempre ajustado às necessidades de cada cliente.

Como a automação ajuda empresas de RCM a reduzir cobranças incorretas? Regras de negócio mais completas, construídas a partir dos casos reais mais frequentes, aumentam a cobertura do sistema. Além disso, reduzem a dependência de revisão manual por analistas.

Por que modernizar em ciclos de 90 dias em vez de reconstruir o sistema inteiro? Ciclos curtos entregam valor rapidamente e permitem ajustes contínuos. Dessa forma, evitam o acúmulo de dívida técnica que costuma surgir em reconstruções completas e demoradas.